Провал скринінгу раку молочної залози в Андалусії: понад 2300 жінок не отримали життєво важливих повідомлень

Провал скринінгу раку молочної залози в Андалусії: понад 2300 жінок не отримали життєво важливих повідомлень

Декількома словами

Керівництво іспанської лікарні «Вірхен дель Росіо» наказало припинити сповіщати пацієнток із сумнівними мамограмами, покладаючись на нову IT-систему, яка в результаті не спрацювала, що призвело до масових затримок і важких наслідків.


Уряд Андалусії (Іспанія) досі уникає пояснень щодо серйозних збоїв у програмі скринінгу раку молочної залози, які спричинили значний суспільний резонанс. Однак відповідальні особи програми раннього виявлення та адміністративний персонал нарешті пролили світло на проблему.

Згідно зі свідченнями, у 2022 році деякі високопосадовці віддали наказ припинити сповіщати жінок із сумнівними діагнозами телефоном або листом, оскільки очікувалося, що це робитиме автоматично нова комп’ютерна система. Проте автоматичне сповіщення так і не запрацювало.

Причини та наслідки

Рішення припинити сповіщення, яке торкнулося 2317 жінок, було прийнято на початку 2022 року в севільській лікарні «Вірхен дель Росіо». Це сталося під час передачі обслуговування системи Diraya (яка підтримує електронні медичні картки) японській компанії NTT Data. Делегування контролю над історіями хвороби цій системі та невірні рішення керівництва стали причиною виявлених збоїв.

Адміністративні працівники підтверджують, що керівництво мамологічного відділення знало про те, що пацієнтки з непереконливим діагнозом (BI-RADS 3) не отримують інформації. Спочатку вони вважали, що це функція нової компанії, але згодом стало зрозуміло, що жінки просто залишаються у чергах на додаткове обстеження.

Системні проблеми

Окрім управлінських прорахунків, виявилися й серйозні технічні недоліки в IT-системі. Наприклад, при подвійному аналізі мамографії, якщо перший радіолог вважав результат непереконливим (BI-RADS 3), а другий — підозрілою аномалією (BI-RADS 4), система автоматично фіксувала лише перший, менш тривожний, критерій.

Крім того, зміна управління збіглася зі скасуванням або зниженням частоти засідань комісій з моніторингу, які протягом двох десятиліть забезпечували обмін важливою інформацією та могли б вчасно попередити про проблему.

Масштаб затримок

У результаті пацієнтки із сумнівними діагнозами протягом останніх трьох років потрапляли до загальної черги на мамографію, а не до пріоритетної. За даними медичних джерел, у черзі накопичилося понад 3000 мамографій. Хоча в інших провінціях Андалусії адміністративний персонал продовжував сповіщати пацієнток за звичним порядком, збої в IT-системі призвели до того, що випадки затримок, деякі з яких датуються трьома роками, виявляються досі.

Японська компанія NTT Data заперечує свою відповідальність, стверджуючи, що вона «ніколи не відповідала за сповіщення пацієнтів про тести і не має прямого контакту з ними». На запитання про серйозні збої у програмному забезпеченні компанія не відповіла.

Про автора

експерт із глибокого аналізу та фактчекінгу. Пише аналітичні статті з точними фактами, цифрами та перевіреними джерелами.