Колись рак сприймався як єдине захворювання, а сьогодні розкладається на сузір'я дедалі специфічніших типів і підтипів. У цьому всесвіті лімфоми є гетерогенною групою патологій, які вражають лімфатичну систему, складну мережу органів, вузлів і судин, відповідальну за імунний захист організму. Хоча всі лімфоми мають спільне походження в клітинах імунної системи, які називаються лімфоцитами, не всі вони поводяться однаково і мають однаковий прогноз. Тому, зважаючи на досягнення в медичних дослідженнях, виникла необхідність точніше класифікувати ці захворювання, додаючи «прізвища», які описують їхні біологічні, генетичні характеристики та клінічний перебіг.

Ця детальніша класифікація дозволила ідентифікувати різні типи лімфом, кожен з яких має специфічне лікування та прогноз. Серед них – дифузна B-клітинна великоклітинна лімфома (ДВВКЛ), одна з найчастіших та агресивних форм неходжкінської лімфоми, яка характеризується швидким розвитком і необхідністю раннього та індивідуального терапевтичного підходу.

Розшифровка, що таке ДВВКЛ

Наукові досягнення дозволили додавати «прізвища» до кожної пухлини. Тобто розділяти їх на типи та підтипи. Щоб наблизитися до дифузної B-клітинної великоклітинної лімфоми (ДВВКЛ), потрібно зрозуміти, що це сходинка на сходах лімфоми, та описати інші сходинки.

Що таке лімфома

Це злоякісне гематологічне захворювання, спричинене неконтрольованим ростом лімфоцитів. Воно дуже гетерогенне і має різноманітні підтипи.

1. Лімфома Ходжкіна

   Характеризується наявністю клітин Рід-Штернберга (тип клітин з аномальними змінами та великими помітними ядрами) і становить близько 10% усіх лімфом.

2. Неходжкінська лімфома (НХЛ)

   Це гетерогенна група ракових захворювань, які вражають лімфатичну систему. Вони класифікуються в основному за типом уражених лімфоцитів і швидкістю їх росту. Вони становлять близько 90% усіх лімфом. Існує кілька форм НХЛ:

Лімфоми з В-клітин

Найбільш поширені, становлять близько 90%-95% усіх лімфом. Серед них є такі підтипи:

• Індолентні або низькодиференційовані В-клітинні лімфоми

  Найбільш поширеним підтипом є фолікулярна лімфома, при якій ракові клітини мають тенденцію збиратися, утворюючи структури, подібні до фолікулів, присутніх у нормальних лімфатичних вузлах. Вони зазвичай не становлять безпосередньої загрози для життя пацієнта, але їх важко вилікувати, хоча вони добре реагують на лікування. Виживання дуже тривале.

• Агресивні або високодиференційовані В-клітинні лімфоми

  Вони ставлять під загрозу життя пацієнта в короткостроковій перспективі, і їх слід лікувати з моменту діагностики. Існують методи лікування, які дозволяють їх вилікувати.

  • Дифузна великоклітинна B-клітинна лімфома (ДВВКЛ)

    Найбільш поширена у всьому світі. Становить 30% усіх НХЛ.

Уже під час мікроскопічного дослідження, як пояснює доктор Хав'єр Лопес Хіменес, керівник відділення гематології-гемотерапії лікарні Рамона і Кахаля (Мадрид), можна спостерігати її особливі характеристики: «При цьому типі лімфоми В-лімфоцити є аномальними клітинами, більшими за нормальні, які замість того, щоб групуватися, розсіюються в безладному (дифузному) порядку по вузлах чи інших тканинах. Саме ця комбінація великого розміру та дифузного розташування дає їй назву».

«Це лімфоми, які ставлять під загрозу життя пацієнта і які потрібно лікувати негайно, навіть з моменту діагностики»

Анна Суреда, керівник відділення гематології Інституту каталонської онкології (ICO) лікарні Дюрана і Рейналса (Л'Оспіталет-де-Льобрегат, Барселона)

Це не лише питання морфології. ДВВКЛ також характеризується своєю агресивністю. «Це лімфоми, які ставлять під загрозу життя пацієнта і які потрібно лікувати негайно, навіть з моменту діагностики», — зазначає доктор Анна Суреда, керівник відділення гематології Інституту каталонської онкології (ICO)-лікарні Дюрана і Рейналса (Л'Оспіталет-де-Льобрегат, Барселона). «З позитивного боку, слід зазначити, що існує можливість одужання у значного відсотка пацієнтів». Дійсно, за стандартного початкового лікування, як зазначає доктор Лопес Хіменес, «від 60% до 70% пацієнтів мають тривале виживання, у них є перспектива одужання. Звичайно, це означає, що від 30% до 40% пацієнтів або не реагують на лікування, або рецидивують».

Рентгенівський знімок дифузної великоклітинної B-клітинної лімфоми (ДВВКЛ)

Цифри

• 3000 випадків діагностується в Іспанії щороку
• Становить 30% усіх неходжкінських лімфом (НХЛ), будучи найбільш поширеною серед них
• Її захворюваність становить 50-60 нових випадків на мільйон жителів на рік

Симптоми

• Необґрунтована втрата ваги
• Запалення лімфатичних вузлів
• Озноб, лихоманка, надмірне потовиділення
• Втома або відсутність енергії

Очікування

• Стандартне лікування забезпечує довгострокове виживання 60%-70%, а відносне п’ятирічне виживання – 64%
• Від 30% до 40% пацієнтів страждають від рецидивів або не реагують на лікування

Джерело: Lymphoma Coalition, American Cancer Society, Fundación Carreras, National Cancer Institute та Geltalmo

Як дізнатися про перебіг хвороби

Нелегко заздалегідь передбачити, чи добре пацієнт відреагує на лікування, чи буде він одним з тих, хто довго виживе. Однак існує низка параметрів, які дають підказки фахівцям і дозволяють спочатку провести стадіювання, тобто визначити поширеність і локалізацію лімфоми, а потім стратифікацію: класифікувати пацієнтів за групами відповідно до їх прогнозу.

У цьому сенсі доктор Лопес Хіменес деталізує, що «найбільш використовуваним прогностичним індексом є IPI (Міжнародний прогностичний індекс), який оцінює тяжкість і ймовірність виживання пацієнта на основі його віку, загального стану, поширеності лімфоми, ураження ділянок за межами вузлів і рівнів ЛДГ [лактатдегідрогенази] в крові. Але це відносно неточне наближення, і потім можна отримати сюрпризи в одному сенсі та в іншому».

Незважаючи на ці обмеження, IPI допомагає класифікувати пацієнта в різні групи з різним прогнозом. Як зазначає доктор Суреда, «важливо провести хороше стадіювання, тому що, хоча ДВВКЛ потенційно виліковні, не всі пацієнти мають однакові шанси вилікуватися за допомогою лікування першої лінії. Наприклад, локалізовані випадки мають набагато більше шансів, ніж ті, що знаходяться на пізніх стадіях».

Відсутність відповіді та рецидиви

При цьому захворюванні поняття лікування є еволюційним: воно змінюється з часом, зазначає доктор Суреда. «Ми прагнемо до того, щоб у пацієнта була повна ремісія, тобто щоб ПЕТ-КТ була негативною, і щоб ця ремісія зберігалася з часом».

«Рефрактерний пацієнт або той, у якого рецидив дуже рано, вже вказує на те, що ми маємо справу з дуже агресивною ДВВКЛ. Тривають дослідження для покращення прогнозу цих пацієнтів»

Хав'єр Лопес Хіменес, керівник відділення гематології-гемотерапії лікарні Рамона і Кахаля (Мадрид)

Але є пацієнти, у яких цього не вдається досягти, або тому, що вони не реагують на лікування першої лінії (рефрактерні), або, хоча вони досягають ремісії, пізніше у них трапляється рецидив. «Рефрактерний пацієнт або той, у якого рецидив дуже рано, вже вказує на те, що ми маємо справу з дуже агресивною ДВВКЛ. Тривають дослідження для покращення прогнозу цих пацієнтів», – зазначає Лопес Хіменес.

Суреда додає: «У цих випадках шанси на одужання зменшуються порівняно з тими, хто має тривалу повну ремісію. Найважливішим завданням у цих випадках є наявність ефективних, доступних і найкраще переносимих терапевтичних стратегій».

Але, крім необхідного пошуку найбільш адекватної стратегії лікування для кожного випадку, необхідно також задовольняти потреби цих пацієнтів, які мають рецидив або не реагують на лікування, як з точки зору емоційного впливу на них і їхніх близьких, так і в пошуку найкращої можливої якості життя.

Чого потребують пацієнти

«Діагноз ДВВКЛ вривається в життя пацієнта зі страхом, невизначеністю та відчуттям втрати контролю», — пояснює Бегонья Барраган, президент Іспанської асоціації хворих на лімфому, мієлому та лейкемію (AEAL). «Для членів сім’ї вплив є не менш руйнівним, оскільки, крім емоційних страждань, вони повинні стати основним стовпом для пацієнта. Багато хто відчуває тривогу, стрес і виснаження, і зазвичай виникають сумніви щодо того, як супроводжувати пацієнта в цьому процесі».

Недостатнє психічне здоров’я у пацієнтів з ДВВКЛ

Дослідження, яке включало 441 пацієнта з США та Європи (включаючи Іспанію), показало, що пацієнти з поширеною та прогресуючою дифузною B-клітинною великоклітинною лімфомою (ДВВКЛ) мають гіршу якість життя, пов’язану зі здоров’ям, порівняно з тими, хто страждає на інші види раку.

• Рівні депресії та тривоги, виявлені дослідженням серед пацієнтів з ДВВКЛ, становили 30,8% і 23,1% відповідно
• З усіх цих пацієнтів 42,3% повідомили про значний рівень психологічного дистресу, і більше половини з них запевнили, що не отримували жодного лікування психічного здоров’я
• Ті, хто мав найвищий рівень дистресу, отримали найнижчі оцінки якості життя, пов’язаного з психічним здоров’ям (53,7 бала, порівняно з 72,5 балами у тих, хто мав нижчий рівень дистресу)
• 18,1% пацієнтів з важким дистресом зазначили, що не хочуть отримувати лікування для свого психічного здоров’я, що може відображати такі бар’єри, як стигма, брак інформації або обмежений доступ
• Автори підкреслюють важливість:
  • Інтегрувати послуги з охорони психічного здоров’я в онкологічні клініки
  • Пропонувати дистанційну терапію (по телефону або на цифрових платформах), щоб полегшити доступ до психологічної допомоги

Враховуючи невизначену ситуацію, з якою стикаються ці пацієнти, продовжує Барраган, необхідно «задовольняти незадоволені потреби. Основні включають швидкий доступ до інноваційних варіантів лікування; чітку та персоналізовану інформацію про прогноз і альтернативи лікування; спеціалізовану психологічну підтримку та комплексну підтримку, яка враховує як медичну, так і емоційну та соціальну сфери. Крім того, вкрай важливо зменшити нерівність у доступі до лікування між автономними громадами».

Пошук хорошої якості життя є ключовим. У цьому сенсі доктор Суреда зазначає, що «найбільший вплив має прогресування основного захворювання: якщо воно не контролюється належним чином, якість життя погіршується». Зі свого боку, доктор Лопес Хіменес зазначає, що з медичної точки зору «найбільша незадоволена потреба полягає в тому, що ми не в змозі вилікувати всіх пацієнтів, і, оскільки вони проходять через послідовні лінії лікування, перспективи ускладнюються. Зараз йдеться про максимізацію ефективності та мінімізацію токсичності».

«Медичні працівники можуть допомогти, надаючи чітку, доступну та адаптовану до кожного пацієнта інформацію, сприяючи відкритому діалогу, в якому сумніви вирішуються з емпатією та чесністю»

Бегонья Барраган, президент Іспанської асоціації хворих на лімфому, мієлому та лейкемію (AEAL)

У цій сфері спілкування між медичною командою та постраждалими є ключовим, нагадує Бегонья Барраган: «Медичні працівники можуть допомогти, надаючи чітку, доступну та адаптовану до кожного пацієнта інформацію, сприяючи відкритому діалогу, в якому сумніви вирішуються з емпатією та чесністю. І вкрай важливо мати багатопрофільні команди, до складу яких входять психоонкологи та соціальні працівники, які допомагають впоратися з емоційним впливом і практичними труднощами, що виникають у повсякденному житті».