Звивиста дорога веде до Моншавена

Звивиста дорога веде до Моншавена, що у Французьких Альпах, на висоті 1200 метрів над рівнем моря. Це гірське село, яке у 1970-х роках перетворилося на гірськолижний курорт, усіяне дерев'яними шале та розташоване посеред величезного гірськолижного комплексу «Парадіскі», одного з найбільших у світі. Моншавен добре відомий лижникам та альпіністам, але також привернув увагу медичних дослідників, як місце концентрації руйнівної неврологічної хвороби – бічного аміотрофічного склерозу (БАС).

БАС, спричинений прогресуючою втратою нервової функції мозку, спинного мозку та рухових нейронів кінцівок і грудної клітки, що призводить до паралічу та смерті, є рідкісним захворюванням, яке досить рівномірно поширене в усьому світі: ним хворіють дві-три нові людини на кожні 100 000 на рік. Хоча взимку та влітку Моншавен заполоняють туристи, постійне населення становить лише пару сотень людей, а сусідні села не набагато більші, тому ймовірність знайти більше кількох пацієнтів з БАС у безпосередній близькості дуже низька. Однак лікарі виявили 14 випадків.

Першою пацієнткою з села, яка викликала підозри у Еммелін Лагранж, невролога, яка керувала дослідженням цієї проблеми, була жінка років тридцяти, інструктор з лиж та контролер квитків на підйомник, родом з Польщі, яка працювала в міжсезоння в місцевому туристичному офісі. Це був 2009 рік. Лікар з Моншавена направила жінку до Лагранж, яка працює в університетській лікарні Гренобля, за 84 кілометри на південний захід від села. Лагранж діагностувала БАС і згадує, як зателефонувала лікарю з Моншавена, щоб пояснити наслідки: «Перше, що вона сказала: «Я знаю, що це таке. Це четвертий випадок у селі. Моя сусідка померла від БАС 20 років тому, а дві її подруги досі страждають від цієї хвороби».

Лагранж не очікувала знайти інші випадки БАС поблизу. Але повідомлення в газеті про зусилля зі збору грошей для чоловіка, якому потрібен інвалідний візок, привело її до пацієнта. Фармацевт допоміг їй знайти іншого. Лагранж згадує, що відчувала «великий страх», коли додавалися випадки: ще один у 2009 році, три у 2010 році, два у 2012 році, один у 2013 році, ще один у 2014 році, ще один у 2015 році і останній у 2019 році. Зрештою, вона виявила 16 випадків БАС, хоча лише дев'ять чоловіків і п'ять жінок погодилися продовжувати брати участь у дослідженні. Сама Лагранж оглянула 13 з них. Їхній вік на момент діагностики коливався від 39 до 75 років.

Більшість провела в Моншавені щонайменше десять років, деякі все своє життя. Більшість були французами, але також походили з Польщі, Туреччини, Канади та Великої Британії. Була подружня пара: він був інструктором з лиж та лісорубом у міжсезоння, уродженцем Моншавена, і йому поставили діагноз у 2005 році у віці 63 років; вона працювала в ресторані і їй поставили діагноз вісім років потому, у віці 67 років. Відповідно до гірського способу життя, всі, крім одного, були дуже фізично активними. Деякі були постійними мешканцями, інші лише в певні сезони.

Одним з помітних аспектів БАС є таємниця, яка оточує причину або основні причини більшості випадків. Певною мірою хвороба є спадковою (від 10% до 15% випадків), і вчені виявили численні гени, які її викликають. Крім того, медичні дослідники виявили, що вплив тютюнового диму, забруднення повітря та деяких промислових хімічних речовин пов'язані з підвищеним ризиком БАС. Крім того, ветерани армії США мають на 50% більший ризик захворіти на БАС, ніж ті, хто не є ветеранами. Однак остаточного причинно-наслідкового зв'язку не встановлено.

Лагранж виявила, що жоден з пацієнтів з Моншавена не мав сімейного анамнезу БАС, і що з 12, чию кров було проаналізовано, жоден не показав позитивний результат на ген схильності до БАС. Тож вона та її колеги звернули увагу на навколишнє середовище. Вони проаналізували питну воду та ґрунт садів на наявність токсичних речовин. Вони проаналізували сполуку, яку гірськолижні курорти додають у воду, що виходить зі снігових машин. Вони провели тести на свинець, враховуючи наявність давно закритої свинцевої шахти поблизу. Вони виміряли рівень радону в будинках, радіоактивного газу, що виходить з ґрунту та каменю. Тут і там з'являлися зачіпки, але дослідники не виявили жодного очевидного фактору ризику, який був би спільним для всіх пацієнтів.

У 2017 році Лагранж і п'ять її колег детально описали свої висновки в резюме «Кластер високої захворюваності на БАС у Французьких Альпах: спільне середовище та множинні впливи», даючи зрозуміти, що після восьми років реальної відповіді не було. «Пацієнти є сусідами та поділяють багато факторів впливу, деякі з яких відомі своєю токсичністю... Інші фактори є більш дослідницькими», – писали вчені. Тим часом чиновники французького агентства охорони здоров'я опублікували власний аналіз, заявивши, що не знайшли доказів спільного фактору ризику і що скупчення БАС «ймовірно пов'язане з випадковим розподілом випадків».

Озираючись назад, Лагранж каже в інтерв'ю: «Ми були в глухому куті. У нас не було більше ідей». Однак резюме містило фразу, яка виявилася вирішальною: шестеро пацієнтів, як стверджувалося, «зазвичай їли місцеві гриби».

Ідея про те, що щось у їжі може викликати БАС, не виникає з нічого. Вона походить з Гуаму, де американські медичні дослідники задокументували, ближче до кінця Другої світової війни, епідемію неврологічних захворювань серед чаморро, корінних жителів острова, які зараз здебільшого зникли. На піку епідемія була настільки серйозною, з поширеністю, що більш ніж у 100 разів перевищувала норму, і настільки складною, що включала другий неврологічний розлад, відомий як паркінсонізм-деменція, що Національні інститути здоров'я відкрили на острові дослідницьку станцію для вивчення хвороби, відомої як БАС-ПДЗ Західної частини Тихого океану.

Довга низка дослідників запропонувала різні причинні пояснення БАС-ПДЗ, від алюмінію в ґрунті до вірусів, генетики або аномальних неправильно згорнутих білків, які називаються пріонами. Дебати тривають. Але, мабуть, найпоширеніша теорія зосереджується на насінні саговників, які колись рясно росли на острові. Історично чаморро споживали це крохмалисте насіння розміром зі сливу або додавали його до своїх ліків. Оскільки воно отруйне, традиційна кулінарна техніка полягала в тому, щоб замочувати подрібнене насіння в декількох змінах води перед тим, як змолоти його та перетворити на пасту чи борошно. Тим не менш, протокол обробки не обов'язково усував усі токсини, і в цьому полягає небезпека.

Головним прихильником гіпотези про саговники – що вплив токсинів з насіння саговників може зрештою призвести до БАС-ПДЗ – є нейробіолог Пітер Спенсер з Університету охорони здоров'я та науки Орегону в Портленді. Протягом майже чотирьох десятиліть він та його співробітники досліджували це питання на місцях, у клініці та в лабораторії. Наразі вони вважають, що походження БАС-ПДЗ Західної частини Тихого океану – це ланцюг подій, подібний до ланцюга хімічного канцерогенезу, з однією ключовою відмінністю: замість того, щоб хімічна агресія змінювала ДНК клітини, що ділиться, і запускала ріст пухлини, вона змінює ДНК нервової клітини, яка не ділиться, і вбиває її.

Спенсер та його колеги зосереджуються на конкретній сполуці з насіння саговників, яка називається циказин. В організмі фермент перетворює циказин на метилазоксиметанол, або МАМ, дуже реактивну речовину, яка також утворюється, коли організм метаболізує гідразин, летючу хімічну речовину, яка використовується в ракетному паливі та в промислових цілях. Експерименти показують, що МАМ може змінювати ДНК (зв'язуючи шкідливі та реактивні метильні групи з компонентом ДНК гуаніном). Хоча тіло також оснащене ферментом, здатним відновлювати пошкодження, «дорослий людський мозок часто має дуже низький рівень цього критично важливого ферменту відновлення ДНК», – писав Спенсер у журналі Frontiers in Neurology у 2019 році, у статті, в якій виклав свої останні уявлення про БАС-ПДЗ Західної частини Тихого океану. «Пошкодження ДНК накопичується та активує шляхи клітинної сигналізації, пов'язані з нейродегенерацією людини».

Будь-який невролог, який зіткнувся з напрочуд великою кількістю випадків БАС у невеликій зоні протягом певного періоду, ймовірно, згадає випадки з Гуаму. Тож Лагранж була рада, що її колега-дослідник, невролог Вільям Камю, зміг зустрітися зі Спенсером на конференції у Страсбурзі, Франція, у 2017 році. Він її не розчарував.

Спенсер, зі свого боку, згадує резюме, підготовлене Лагранж і Камю (опубліковане як анотація), яке Камю представив на зустрічі. «Я помітив, що серед продуктів, які вони детально описували, були гриби», – згадує Спенсер. «І я запитав їх, що це за гриби, тому що певний вид містить отрути, пов'язані з проблемою Гуаму».

Лагранж, яка на той час співпрацювала зі Спенсером та його близькою колегою та дружиною Валері Палмер, дослідницею в галузі неврології, яка також пов'язана з Університетом охорони здоров'я та науки Орегону, відновила дослідження в Альпах, зустрілася з деякими пацієнтами та їхніми близькими та поставила їм запитання. І виявила, що всі пацієнти їли несправжні сморчки, які з'являються навесні в лісах Європи, Північної Америки та Азії. Несправжні сморчки настільки отруйні, що їх незаконно продавати у Франції.

Лагранж та її співробітники виявили, що пацієнти з БАС навмисно шукали несправжні сморчки через їхні нібито «омолоджувальні» властивості, а також через їхній смак. Насправді пацієнти з БАС знали один одного та активно ділилися інформацією про те, де знайти гриби. «Вони завжди в групі, таємній групі, соціальній мережі, і їдять гриби», – пояснив Лагранж один літній чоловік з села. «І всі знали, що це заборонено».

Важливо, що половина французьких пацієнтів з БАС раніше гостро хворіла після вживання того, що вони описували як сморчки. Щоб довести, що споживання несправжніх сморчків і розвиток БАС у цій групі – це більше, ніж просто збіг, дослідники розширили своє дослідження, включивши контрольну групу: 48 людей з тієї ж зони, які були приблизно того ж віку. Піддослідні з контрольної групи також їли дикі гриби, але не несправжні сморчки. Існує багато видів несправжніх сморчків, але найвідомішим і найотруйнішим є Gyromitra esculenta, один з видів, зібраних і спожитих пацієнтами з групи БАС з Моншавена.

«Оскільки не було виявлено жодного іншого значного хімічного чи фізичного впливу», – писали Лагранж та ін. у статті 2021 року в Journal of the Neurological Sciences, – «основним фактором ризику БАС у цій спільноті є повторне вживання цих нейротоксичних грибів... Насправді, це є розрізнювальним елементом між мешканцями, які страждають на БАС, і контрольною групою».

Деякі дослідники налаштовані скептично. Джеффрі Д. Ротштейн, клініцист і нейробіолог з Медичної школи Університету Джона Гопкінса, який спеціалізується на БАС, каже, що він не переконаний, що випадки у Французьких Альпах мають спільну причину; скоріше, скупчення може бути просто збігом. «Завжди існує випадковість, яка може призвести до того, що речі трапляються», – каже він, і зазначає, що в минулому повідомлялося про інші скупчення БАС, які пізніше виявилися випадковими. Хоча він підтримує гіпотезу про саговники, він каже, що мало довіряє більшості теорій, які стверджують, що хімічні речовини з дієти чи навколишнього середовища викликають БАС. Він схильний вважати, що навіть спорадичний БАС, зрештою, виявиться здебільшого генетичною проблемою.

Тим не менш, його розум не повністю закритий для кластера у Франції. «Чи може тут щось бути? Звісно. Але хтось повинен зробити щось більше, ніж цей тип не зовсім суворих асоціативних досліджень, щоб довести це».

Інші більше переконані у важливості дослідження. Евелін Талботт, епідеміолог з навколишнього середовища з Школи громадського здоров'я Університету Піттсбурга, співавтор розділу про епідеміологію БАС у Handbook of Clinical Neurology 2016 року, каже, що дослідження здається їй «солідним». Її вразив, додає вона, випадок чоловіка та дружини, які їли несправжні сморчки та захворіли на БАС. Так звані випадки БАС у подружжя є надзвичайно рідкісними. Висновок дослідження «піднімає червоний прапор», – додає вона, і запитує, чому Всесвітня організація охорони здоров'я не видала попередження про споживання несправжніх сморчків.

Кармел Армон, невролог з Університету Лома Лінда в Каліфорнії та експерт з епідеміології БАС, стверджує, що французький кластер «добре досліджений і заслуговує на довіру». І основне патогенне пояснення, каже вона, «має для мене великий сенс».

Пояснення, викладене Лагранж, Спенсером та їхніми співробітниками в кількох статтях, полягає в наступному: Gyromitra esculenta, чия власна назва натякає на дивну любов людей до неї – esculenta означає «їстівний» – давно відома тим, що викликає хвороби та навіть смерть. Традиційно збирачі відварювали або сушили гриби, щоб видалити токсини перед тим, як їх їсти. У 1968 році вчені виділили основний токсин і назвали його гіромітрин. Ця речовина була предметом численних досліджень. Вона не тільки токсин, але й канцероген. В організмі людини гіромітрин перетворюється на монометилгідразин, ММГ, який може проникати через гематоенцефалічний бар'єр і пошкоджувати ДНК.

Для Спенсера паралель між групами БАС на Гуамі та поблизу Моншавена є незаперечною: отруйна натуральна їжа... токсин, що складається з гідразину або метаболіту гідразину, який хімічно змінює ДНК... можливий неврологічний розлад. Він написав або був співавтором кількох статей, в яких стверджує, що результати з Гуаму підтверджують результати з Франції, і що обидва, у свою чергу, підкреслюють велике значення «генотоксичності» не тільки в раку, але й у неврологічних захворюваннях: сполуки пошкоджують гени специфічними способами та запускають події, які викликають розлади через місяці, роки або десятиліття. «Механізми, що лежать в основі раку, ймовірно, дуже схожі на ті, що лежать в основі нейродегенеративних захворювань», – стверджує він.

Для Лагранж та її співавторів ризик споживання G. esculenta є очевидним. «Було б розумно поінформувати громадськість усього світу про зв'язок з БАС», – писали вони у своїй статті 2021 року, – «і рекомендувати, щоб несправжні сморчки (gyromitres) становили не лише небезпеку для здоров'я та життя в короткостроковій перспективі, але й, можливо, в довгостроковій перспективі, і тому їх ніколи не слід вживати».

Хоча продаж несправжніх сморчків заборонений як у Данії, так і у Франції, у Фінляндії це дозволено. На ринках продають свіжозібрані навесні несправжні сморчки. Gyromitra esculenta з'явилася на поштовій марці 1974 року. Фінське управління з безпеки харчових продуктів підтримує цю практику та інструктує кухарів неодноразово відварювати та промивати свіжі або сушені екземпляри перед вживанням.

«Це виглядає як з фільму про інопланетян, але це дуже смачно», – сказав Кім Міккола, тодішній шеф-кухар ресторану з зіркою Мішлен у Гельсінкі, у відео 2020 року, на якому він збирав і готував несправжні сморчки. Він каже, що гриби дійсно містять нейротоксини, і демонструє процес детоксикації. «Якщо з ними правильно поводитися, вони дуже гарні, кислі та з горіховим присмаком. У них є свого роду грибний смак лісу... дуже вишуканий делікатес».

У Північній Америці несправжні сморчки також мають привабливість, принаймні серед певної групи шукачів їжі. «Вас може здивувати, що Gyromitra esculenta вважається делікатесом у деяких частинах Сполучених Штатів і Скандинавії», – зазначає один блогер. Але лікар, який писав в американському журналі Fungi у 2020 році, застерігає, що ті, хто наполягає на вживанні несправжніх сморчків, лише «виграють у грі в російську рулетку».

Небезпека також стосується тих, хто їсть гриби помилково, думаючи, що насолоджуються справжнім сморчком, Morchella esculenta, який має поверхневу подібність до свого більш отруйного родича. Ризик широко задокументований у Мічигані, де пошук сморчків настільки популярний, що щорічно проводиться Національний фестиваль сморчків у Бойн-Сіті.

У дослідженні, опублікованому в Toxicon у червні 2024 року, дослідники під керівництвом Варуна Вохра, клінічного фармаколога з Медичної школи Державного університету Вейна та головного директора Інформаційного центру з отруєнь і ліків Мічигану, задокументували 118 випадків отруєння несправжніми сморчками, про які було повідомлено до центру в період з 2002 по 2020 рік. У 90% випадків винуватцем було визначено Gyromitra esculenta. Найпоширенішими були шлунково-кишкові симптоми – блювота, діарея, біль у животі. Більше десятка людей зазнали пошкодження печінки, одна – пошкодження нирок, а інші повідомили про неврологічні симптоми, такі як головний біль і запаморочення.

Дослідники з Мічигану, безсумнівно, добре знали про французьку групу БАС. Насправді, один із співавторів статті, Олден Діркс, міколог, який навчався в Мічиганському університеті та уважно вивчав гриби, що містять гіромітрин, надав остаточне визначення несправжніх сморчків, які споживали пацієнти у Франції.

«Зростаюча кількість літератури викликає занепокоєння щодо підступної та хронічної токсичності, пов'язаної з впливом гіромітрину, та потенційного зв'язку з нейродегенеративними захворюваннями», – написала команда з Мічигану у своїй статті. «Необхідні майбутні дослідження, щоб пояснити природу цих асоціацій, особливо враховуючи високу поширеність БАС на Середньому Заході США та регіональну популярність споживання [сморчків]». У своєму останньому аналізі БАС серед населення Центри з контролю та профілактики захворювань поставили Мічиган на шосте місце в Сполучених Штатах, з поширеністю, скоригованою за віком, 5,3 випадки на 100 000 населення (середній показник по США становив 4,4).

Завдання встановлення причини та наслідку в нейродегенеративних захворюваннях є крутішим, ніж звивиста дорога до Моншавена. Спенсер та інші усвідомлюють складність, особливо з урахуванням усіх років, що минули між впливом і появою хвороби. І ретроспективні докази рідко переконують усіх. Як клінічний невролог, Лагранж визнає, що вона не обладнана для проведення типів клітинних культур, моделей на тваринах і генетичних досліджень, які виведуть аргумент на наступний рівень. Її колега Камю, однак, почав перевіряти свої ідеї на лабораторних мишах.

Наразі, каже вона в інтерв'ю через Zoom, «я думаю, що я зробила свою роботу. Я лише маленький лікар» – вона розводить великий і вказівний пальці на кілька сантиметрів – «занепокоєний можливістю нових випадків у селі». І нових випадків БАС не було, каже вона. «Сподіваємось, їх більше не буде».