Лікарня Віладеканс, державний медичний центр поблизу Барселони, у 2017 році вирішила проаналізувати переливання крові, що проводилися пацієнтам, прооперованим для встановлення протеза кульшового або колінного суглоба.

Слідом за деякими дослідженнями, фахівці лікарні та лікарні Беллвітге — обидві під спільним управлінням — підозрювали, що вдаються до цієї практики частіше, ніж необхідно, і розпочали проект для покращення цих показників.

Через три роки кількість переливань у Віладекансі зменшилася більш ніж удвічі.

У випадках протезування кульшового суглоба відсоток пацієнтів, які отримували кров, знизився з 13% до 5,7%, а у випадках протезування колінного суглоба — з 8% до 3,1%.

«Ці результати були досягнуті завдяки покращенню якості медичної допомоги та без будь-якого збільшення ускладнень», — стверджує Ана Альварес, заступник керівника та ініціатор проектів медицини, заснованої на цінності, в обох центрах.

Цей випадок, представлений на останньому конгресі Іспанського товариства якості медичної допомоги (SECA), ілюструє проблему, яку дослідження, опубліковане в авторитетному медичному журналі The Lancet, кваліфікує як один із найбільших «викликів» для систем охорони здоров'я.

«Надмірне використання непотрібних практик може завдати шкоди пацієнтам фізично та психологічно, а також призвести до марної витрати ресурсів системами охорони здоров'я та відволікання інвестицій», — наголошується в статті, яка розглядає докази, опубліковані в десятці країн, включаючи Іспанію, щодо методів лікування, діагностичних тестів та деяких хірургічних втручань.

Одним із даних, на який звертає увагу робота, є те, що «деякі дослідники вважають, що понад 20% від загальної кількості замін колінного суглоба в Іспанії та 30% у США є недоцільними», що означає, що вони є непотрібними або не обґрунтовані науковими доказами.

Хав'єр Бонфілл є директором Служби клінічної епідеміології лікарні Сант-Пау та координатором мережі MAPAC (Покращення адекватності практики медичної та клінічної допомоги), яка об'єднує 23 іспанські лікарні.

«Необхідно змінити перспективу у двох напрямках. Перший полягає в тому, що більше не завжди краще. Другий полягає в тому, що, хоча традиційно вважалося, що якість — це робити речі добре, насправді це робити добре саме ті речі, які є необхідними. Наприклад, діагностичний тест може бути технічно досконалим, але пропонувати погану якість медичної допомоги, якщо він є непотрібним. Ми ніколи не повинні забувати, що будь-яка медична дія має свої переваги, але також і свої ризики, якими б малими вони не були. І якщо немає вигоди або вона дуже мала, баланс завжди буде несприятливим», — стверджує він.

Причини, що змушують лікарні зловживати певними практиками, різноманітні.

«Загалом, система має труднощі з впровадженням інновацій та, одночасно, відмовою від того, що робилося раніше. Легше запровадити, ніж відмовитися, тому що ви зіткнетеся з опором. Яскравим прикладом є діагностичні тести. Дуже приємно мати новий, але дуже важко відмовитися від іншого, який робився завжди, хоча іноді вже не дуже зрозуміло, чи приносить він щось», — додає Хав'єр Бонфілл.

Слово «дезінтеграція» є одним із найбільш вживаних професіоналами для позначення процесу відмови від дій з низькою цінністю або навіть шкідливих для пацієнтів.

Антоніо Санчес, керівник кардіологічного відділення та член Комісії з покращення клінічної практики Консорціуму охорони здоров'я Терраси (CST), добре знає це питання у зв'язку з передопераційними тестами.

«У всіх лікарнях було дуже нормалізовано просити аналіз крові, рентген грудної клітки та електрокардіограму перед будь-якою операцією. Справа в тому, що в деяких втручаннях ці тести не допомагають у веденні пацієнта і їхні результати не мають значення в клінічному процесі», — стверджує він.

У піонерському проекті фахівці лікарні поставили собі за мету оцінити цінність, яку приносять ці тести, і припинити їх проведення у випадку, якщо вони не показані в керівництвах з клінічної практики.

Результати також у цьому випадку дуже вражаючі.

«У втручаннях амбулаторної хірургії, таких як абдомінальні або травматологічні, відсоток пацієнтів з рентгеном грудної клітки знизився з 13% до 1%. І з 42% пацієнтів, яким призначали електрокардіограму, знизилося до 16%. Ці відсотки, після досягнення, зберігаються з часом», — запевняє Антоніо Санчес.

«Результати зазвичай настільки помітні, що запитання в кінці процесу полягає в тому, чому ми не зробили цього раніше», — розмірковує Ана Альварес.

Однак, правда полягає в тому, що опір змінам існує і зазвичай є значним, визнають усі опитані.

«Одним із перших, з яким ми зазвичай стикаємося, є інерція, дуже важко відмовитися від того, що робилося все життя», — ілюструють опитані експерти.

Однією з причин, що пояснюють цю недовіру, є те, що, хоча надлишок лікування, діагностичних тестів та втручань добре задокументований, зазвичай менше опубліковано доказів того, як відмовитися від них, отримавши ті ж або кращі результати і без ризиків для пацієнта.

«Тому такі ініціативи, як мережа MAPAC, є настільки важливими, оскільки вони дозволяють обмінюватися знаннями та поширювати ініціативи, успішно реалізовані в одній лікарні, на інші. Надлишок непотрібних практик є поширеною проблемою, тому, якщо один центр її виявив, дуже ймовірно, що вона також трапляється і у вашому», — розповідає Хав'єр Бонфілл.

Досвід одних центрів таким чином стає моделлю для наслідування для інших.

Кінцевою метою, продовжує цей експерт, є те, щоб «ініціативи, які досягають хороших результатів, були протоколізовані та впроваджені в клінічну практику».

У цьому процесі, погоджуються опитані, «ключовим» є імпульс професіоналів — які також обмінюються досвідом на таких форумах, як конгреси та наукові товариства — та підтримка керівництва лікарень, які в кінцевому підсумку мають «виконавчу здатність».

Однак, іноді самі пацієнти не довіряють змінам.

«Були випадки, коли пацієнти подавали скарги, тому що їм не зробили те, що продовжують робити в сусідній лікарні. Вам кажуть, що ви робите це, щоб заощадити. У деяких спеціальностях також великий тиск з боку промисловості», — стверджує Хав'єр Бонфілл.

«І можуть впливати інші фактори, такі як страх перед судовим процесом. Якщо потім трапляється якась небажана ситуація, може бути важко довести судді, що певний тест не запобіг би цьому. Результатом є те, що за найменшої можливості професіонал вирішує його запитати. Тому важливі оновлені протоколи, оскільки вони дають безпеку професіоналу», — додає Антоніо Санчес.

Покращення якості медичної допомоги та безпеки пацієнтів є першою метою, яку переслідують ці ініціативи, але економічний вплив, який мають процеси, є значним.

Робота, представлена лікарнею Віладеканс на конгресі SECA, включає досягнення, отримані в інших практиках, крім переливань, і пропонує деякі дані.

«Звичайно, наприклад, було рутинно робити рентген усім пацієнтам, які зверталися до відділення невідкладної допомоги з болем у животі, хоча часто це не є необхідним», — стверджує Ана Альварес.

Робота над цим питанням та деякими травматичними ушкодженнями гомілковостопного та колінного суглобів дозволила центру уникнути проведення 4078 непотрібних рентгенографій, позбавити пацієнтів від 2605,51 мЗв випромінювання [мілізіверт, одиниця вимірювання], звільнити кабінети рентгенографії на 413,8 години та зменшити витрати на 36 702 євро.

Хоча часто акцент робиться на економії, це не улюблене слово експертів.

«Насправді, мова йде про те, щоб відмовитися від усього, що не несе цінності для покращення допомоги. Але правда полягає в тому, що це дозволить уникнути непотрібних витрат і вивільнити ресурси, які можна було б спрямувати на інші дії, що принесуть набагато більшу користь для пацієнта», — підсумовує Хав'єр Бонфілл.